1.2 URGENCIAS ¿CÓMO SE USA LA URGENCIA?

Por definición la URGENCIA es cualquier condición de salud que requiera de atención médica en el lugar más próximo y con la disponibilidad adecuada para tratar el problema por el que el paciente consulta, donde no hay riesgo de vida pero necesitan la atención médica rápida. Son casos en los que es vital tomar acciones y decisiones médicas de inmediato para no poner en peligro la vida de la persona afectada.

Obviamente hay diversos tipos de urgencia médica. No todo lo que una persona percibe como urgencia es realmente una urgencia. Estudios realizados por nuestro cuerpo médico estiman que hasta dos tercios de las llamadas de urgencia o las consultas médicas en servicios de urgencias pudieron ser resueltas en otras instancias más simples.

Es por eso que el interrogatorio que le hagan en el momento de solicitar un servicio de emergencia será fundamental para que el profesional médico sepa y pueda atender con la mayor precisión posible cada situación.
Ejemplos:
• Hipertensión
• Traumatismos
• Quemaduras
• Palpitaciones
• Vómitos y diarreas severos y/o persistentes

1.3 ¿CÓMO SE USA LA VISITA MÉDICA DOMICILIARIA?

La consulta médica a domicilio es toda aquella donde no se necesita una atención urgente y no se pueda trasladar a un consultorio médico.

Para la utilización de este servicio se deben tener en cuenta los siguientes puntos que son ajenos a la gestión de la Obra Social:

• Las demoras (a veces de muchas horas) en épocas invernales o de alta demanda en casos de situaciones puntuales.

• La utilización por parte de la población de una visita médica para la sola obtención de un certificado médico laboral. La sobre utilización de este concepto lleva a que las demoras para aquellos que realmente necesiten este servicio se vea acrecentadas.

• El médico a domicilio no puede realizar un estudio exhaustivo de la patología que Ud. presenta.

• El médico a domicilio no podrá darle una solución ante traumatismos, estudios de laboratorio y/o especialistas tales como cardiólogos, ginecólogos, neurólogos, entre otros.

Para una pronta atención es necesario dar los siguientes datos:

• Apellido y nombre
• Nº de asociado del paciente.
• Motivo de la llamada - Síntomas que padece y cualquier dato adicional de interés.
• ¿Dónde se encuentra el paciente? (calle y Nº, entre calles, localidad) y toda información dereferencia para su rápida ubicación.
• Edad del paciente.
• Teléfono desde el cual realiza la llamada.

Además, se recuerda que: Es importante prestar atención a las indicaciones del operador receptor del llamado, quien en general avisa el tiempo de demora del servicio solicitado o puede brindar datos que tranquilicen al paciente.

En caso de encontrarse algún familiar, debe permanecer junto a él.

2.1 AUTORIZACIONES VÍA EMAIL O FAX

Las autorizaciones de prácticas, estudios y/o internaciones, deberán solicitarse en las Seccionales, Delegaciones y/o Sede central según corresponda a su domicilio.

Es importante que tenga en cuenta que el tiempo de espera para la devolución de las órdenes debidamente autorizadas, depende del proceso administrativo a seguir, es decir, la verificación de los datos del asociado, prestador solicitante, lugar donde se realizará la prestación y que la cobertura corresponda con la que brinda el plan al cual se halla suscripto. Por lo tanto, se sugiere solicitarlas con 24 horas hábiles de antelación a la realización de la prestación según la complejidad del mismo.

Es también muy importante saber y entender que las autorizaciones deben considerarse un documento médico muy importante para la práctica médica. Es de vital importancia que los pedidos de autorizaciones sean claros y con el detalle de lo solicitado por el médico.

A los efectos de agilizar nuestra respuesta, en las órdenes debe constar:

• Apellido y nombre
• Nº de Asociado.
• Práctica a efectuarse.
• Diagnóstico presuntivo o de certeza.
• Firma y sello del profesional solicitante.Fecha de emisión, que no debe exceder los 20 días corridos desde la fecha de prescripción.
• Lugar donde se realizará la prestación.
• Teléfono donde remitiremos la devolución del fax.

Las Prácticas NO Nomencladas serán derivadas a las instituciones que TV SALUD tiene concertadas para tal fin, previa autorización de nuestras Seccionales y Delegaciones que correspondan a su domicilio, pudiendo requerir éstas resumen de historia clínica del paciente.

3.1 MODELO DE ATENCIÓN

El beneficiario de TV SALUD puede coordinar el horario de su consulta con los profesionales que figuran en su cartilla con sólo llamar por teléfono al número señalado en esta guía.

No obstante ello, recomendamos que la primera consulta convendría que fuese con los siguientes médicos:

• Clínico
• Pediatra
• Ginecólogo
• Traumatólogo
• Cardiólogo

Éste será quien podrá orientarlo sobre cuáles serán las interconsultas necesarias con los especialistas adecuados.

3.2 INFORMACIÓN PERSONAL Y CREDENCIAL

La información es un arma vital que tenemos tanto afiliados como Obra Social para nuestra comunicación. Es por eso que tanto su credencial (que es de uso personal e intransferible) como su documento de identidad son herramientas para su identificación y su forma de acceder a todas las prestaciones, beneficios y/o servicios que brinda TV SALUD, su dirección, teléfono e email son también indispensables para la comunicación entre Ud. y nosotros y deben estar siempre actualizados.

Para esto, es necesario que siempre se comunique cualquier cambio de domicilio, teléfono o email a las Seccionales, Delegaciones, Sede Central, en forma telefónica a nuestro Call Center, o comunicándose con en el Centro de Atención al Afiliado. Teniendo el domicilio, teléfono e email actualizado podrá recibir información que sea de su interés.

3.3 ATENCIÓN AMBULATORIA

Se entregan tres órdenes o bonos de consulta. Estos bonos son personalizados y tienen fecha de vencimiento hasta dos meses posteriores a la entrega. Si necesita reponer bonos de atención para consulta, deberá solicitarlos en Sede Central o en nuestras Delegaciones.

En ellas podrá solicitar turnos para atención en todas las especialidades.

3.4 ATENCIÓN POR GUARDIA

Para este tipo de atenciones el prestador al que ud. concurra no le solicitará un bono de consulta.

3.5 MODELO DE ATENCIÓN SECUNDARIA

El beneficiario de TV SALUD podrá acceder a la atención secundaria y sus diversas especialidades a través de la derivación que realice el Médico que lo atendió.

Se asegura la consulta en consultorio e internación. Se asegura la consulta de urgencia y emergencia en domicilio.

Especialidades que se brindan:

• Alergología
• Alergología infantil
• Andrología
• Cardiología
• Cardiología infantil
• Cirugía cardiovascular
• Cirugía de cabeza y cuello
• Cirugía de tórax
• Cirugía general
• Cirugía ginecológica
• Laparoscópica y endoscópica
• Cirugía infantil
• Plástica y reparadora
• Vascular periférica
• Cirugía y traumatismo de miembro superior y mano
• Clínica médica
• Dermatología
• Dermatología infantil
• Endocrinología
• Endocrinología infantil
• Infectología
• Infectología infantil
• Estomatología
• Gastroenterología
• Gastroenterología infantil
• Endoscopia gastroenterológica
• Ginecología
• Hematología
• Hematología infantil
• Hemodinamia
• Cirugía percutánea
• Nefrología
• Nefrología infantil
• Neumonología
• Neumonología infantil
• Neurocirugía
• Neurocirugía infantil
• Neurointervencionismo
• Neurología de adultos e infantil
• Nutrición
• Obstetricia
• Oftalmología
• Oncología
• ORL
• Patología mamaria
• Pediatría
• Proctología
• Reumatología
• Traumatología general y máxilofacial
• Ortopedia
• Urología
• Psicología y psiquiatría

3.6 PLAN MATERNO INFANTIL

¿Cómo se accede al Plan Materno infantil? Para esto, el afiliado deberá presentar en su Seccional el certificado de embarazo, expedido por su médico obstetra tratante, que incluya la fecha probable de parto.

Para detalle de lo que incluye el Plan Materno Infantil ver punto 1.1.1 y 1.1.2 en la Superintendencia de Salud

3.7 PLAN DE COBERTURA

Cobertura en prácticas y estudios complementarios ambulatorios diagnósticos y terapéuticos.

Todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el anexo II de la Res. 201/02 (PMO), considerando el material descartable y los medios de contraste como parte de la prestación que se realiza.

Para acceder a este listado de coberturas el afiliado deberá comunicarse con la Seccional, Delegación o Sede Central, según corresponda a su domicilio.

Cobertura en internación

En caso de ser una internación programada deberá presentar en la Obra Social los siguientes documentos:

Solicitud de Internación

Solicitud de materiales o insumos (de ser necesario en caso de cirugía)

En la internación la cobertura es del 100% en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). Se encuentran incluidas todas las prestaciones y prácticas que se detallan en el anexo II del PMO. La cobertura se extiende sin límite de tiempo a excepción de lo contemplado en el capítulo que corresponde a salud mental.

Cobertura en Salud Mental

Para acceder a las prestaciones de Salud Mental, el afiliado debe tener una entrevista con el coordinador de la Obra Social, quien lo derivará al profesional correspondiente. El afiliado deberá contactarse con la Seccional, Delegación o Sede Central, según corresponda a su domicilio.

Se incluyen todas aquellas actividades de fortalecimiento y desarrollo de comportamientos y hábitos de vida saludables como forma de promoción de la salud en general y de la salud mental en particular.

Atención ambulatoria hasta 30 sesiones por año calendario, no pudiendo exceder la cantidad de 4 consultas mensuales. Esto incluye las modalidades de entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagógica, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja, Psicodiagnóstico.

En cuanto a la internación se cubrirán patologías agudas en las modalidades institucional u hospital de día. Hasta 30 días por año calendario.

Cobertura en Rehabilitación

En caso de solicitar la Cobertura de Rehabilitación deberá presentar los siguientes documentos:

Solicitud médica que indique la cantidad de sesiones requeridas

Se incluyen todas las prácticas Kinesiológicas y Fonoaudiológicas que se detallan (en el anexo II de la Resolución 201/02). Se dará cobertura ambulatoria para rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.

Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario, según su plan.

Ampliable según evaluación por el Departamento de Prestaciones Médicas.

Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario, según su plan.

Estimulación temprana: en los términos que se define en el anexo II del PMO.

Cobertura de Prestaciones Odontológicas

Se aseguran la cobertura de todas las prácticas odontológicas que se detallan en el ANEXO I de la Res. 201/02 del PMO

Cobertura en Medicamentos

Los medicamentos se deberán prescribir por nombre genérico acorde a la Ley 25.649 y decreto 987/03.

La cobertura de medicamentos se brindará conforme lo establece la Res. 310/04 MS y Res. 758/04.

Cobertura del 40% de los medicamentos ambulatorios de uso habitual que figuran en el anexo III y del 70% para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, conforme el precio de referencia (monto fijo) que se publica en el anexo IV, y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que allí se individualizan.

Cobertura de medicamentos de alternativa terapéutica, según las recomendaciones de uso establecidas en el Anexo V.

Cobertura en Medicamentos al 100%

Los afiliados que estén internados tendrán cobertura de medicamentos al 100%.

Detalle:

Tendrá cobertura al 100% la Eritropoyetina en el tratamiento de IRC; Dapsona (tratamiento de lepra), inmunoglobulina Antihepatitis B (según recomendaciones de uso).

Drogas para el tratamiento de la Tuberculosis. Insulinas (Res. 791/99 MS). Medicamentos anticonceptivos incluidos en los Anexos III y IV, anticonceptivos intrauterinos (dispositivos de cobre), condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas.

Medicamentos oncológicos según protocolos nacionales aprobados por la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos).

Cobertura del 100% de la medicación de soporte clínico de la quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por agentes antineoplásicos según protocolos oncológicos aprobados por la ANMAT.

Cobertura al 100% de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos, según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.

Cobertura al 100% de los medicamentos incluidos en la resolución N° 475/02 APE, 500/04 APE 5600/03 APE y 2048/03 APE y sus modificatorias

Cobertura en Hemodiálisis y DPCA

La cobertura será del 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el Tratamiento, según el punto 8.2 del PMO. El Departamento de Prestaciones Médicas establecerá la modalidad a ser cubierta según la necesidad individual de cada beneficiario.

Cobertura de Otoamplífonos

Para acceder a esta cobertura, los afiliados deben ser siempre derivados desde la Obra Social. Para esto deberá comunicarse previo a cualquier acción a la Seccional o Delegación que corresponda a su domicilio.

La cobertura de otoamplífonos será del 100% en niños de hasta 15 años.

Se cubrirá el 100% en patología neurosensorial o perceptiva y al 50% en patología de conducción, según Punto 8.3 del PMO.

Cobertura de Óptica

Para acceder a esta cobertura, los afiliados deben ser siempre derivados desde la Obra Social. Para esto deberá comunicarse previo a cualquier acción a la Seccional o Delegación que corresponda a su domicilio.

La cobertura de anteojos con lentes estándar será de un 100% en niños de hasta 15 años.

Anteojos con lentes estándar y lentes de contacto. Cobertura 100% hasta los 18 años y del 50% a partir de los 19 años, con intervención de la Auditoria del Agente del Seguro. Renovación por cambio de graduación o reposición a partir de los 12 meses y en iguales períodos sucesivos.

Prótesis oculares de reemplazo y lentes intraoculares. Cobertura 100%, según punto 8.4 del PMO.

Cobertura de Prótesis y Órtesis

Para acceder a esta cobertura, los afiliados deben ser siempre derivados desde la Obra Social. Para esto deberá comunicarse previo a cualquier acción a la Seccional o Delegación que corresponda a su domicilio.

La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas.

El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización de plaza.

Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin mención o sugerencia de marca o proveedor, los Agentes del Seguro no recibirán ni tramitarán aquellas que no cumplan estrictamente con estos requisitos, según punto 8.5 del PMO.

Cobertura de Traslados en Ambulancia

Son parte de la prestación que se realiza. El Departamento de Prestaciones Médicas podrá autorizar otros traslados de acuerdo a la necesidad de los beneficiarios.

Régimen de Cuidados Paliativos

El cuidado paliativo es la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. La cobertura estará dada en función del marco general según marca el punto 8.1 del PMO, se brindarán las prestaciones incluidas en el anexo II y III con un 100% de cobertura.

3.8 COSEGUROS NORMAS DE UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

Confirmar de acuerdo a su plan en que ítems corresponde que Ud. abone o no Coseguros.

Beneficios especiales complementarios:

• Parto personalizado en Red Preferencial.
• Financiación en cirugía plástica, según su plan.
• Tratamiento de la esterilidad en Red Especial, según su plan.
• Médicos Consultores por derivación.

3.9 EXCLUSIONES DE LA COBERTURA

¿Que es una exclusión? Es todo aquello que no está cubierto por el PMO y que no esté incluido en las resoluciones y reglamentaciones de la Superintendecia de Salud.

Incluyendo pero no limitando a:
• Cirugía plástica no reparadora.
• Fertilización asistida.
• Implantes estéticos.
• Accidentes de trabajo cubiertos por la ART.

3.10 ¿POR DÓNDE COMENZAR? LA CLÍNICA MÉDICA

Muchas veces hemos tratado de adivinar cuál es la especialidad que se corresponde con nuestro síntoma, así perdimos tiempo valioso y ganamos confusión.

Comencemos por el lugar más lógico: la Clínica Médica. Esta es una especialidad que demandó a nuestro sistema una exhaustiva búsqueda. Hemos seleccionado un grupo de médicos para que se desarrollen la clásica, pero invalorable, tarea del Médico de Cabecera y se convierta en la referencia para todo el grupo familiar en los temas de salud.

¿Cuál es el objetivo? Que el afiliado tenga en su médico de cabecera el seguimiento integral de sus atenciones, estudios e interconsultas, además de ser siempre una voz autorizada al conocerlo en profundidad.

Los atenderán en nuestros consultorios y en nuestra extensa red, los acompañarán en sus necesidades y controlarán la atención que reciba, realizarán con los especialistas las consultas necesarias, requiriendo de éstos sus conclusiones para seguir cada caso y volcar la información en la Historia Clínica Única (que por supuesto, guarda las reglas del secreto médico).

Reforzando el cercano cuidado de su salud, los médicos clínicos constituyen con el pediatra y el ginecólogo, traumatólogo y cardiólogo el equipo zonal. Por este equipo, coordinado por su médico personal, transitará el centro de la atención de su familia.

Así tendremos a alguien que, en forma continua, manejará con el mejor criterio todos los temas de atención de la enfermedad y cuidado de su salud.

Realizará también con ellos sus controles periódicos en salud.

TV SALUD posee Servicios en las especialidades de Clínica Médica, Pediatría, Tocoginecología, Cardiología, Traumatología y Cirugía General. Están Coordinados por Especialistas de reconocido Prestigio Profesional en nuestro medio y poseen un grado de excelencia científica acorde con los elevados estándares que exigimos para la atención de nuestros afiliados.

3.11 RECETAS

Como se prescriben las recetas propias de la Obra Social?

Datos que deben figurar de puño y letra del profesional, y con la misma tinta:

• Nombre y apellido del paciente;
• Número de beneficiario (*) • Medicamentos recetados por principio activo, incluida indefectiblemente en el Vademécum
• Cantidad de cada medicamento
• Firma y sello con número de matrícula
• Fecha de prescripción;

(*) Cuando en una receta el número de beneficiario sea poco legible o se encuentre incompleto, la farmacia debe repetirlo al dorso, en forma clara y correcta, indicando junto al número consignado por el médico la frase "ver al dorso". El beneficiario debe firmar nuevamente como prueba de conformidad.

Validez de la receta El día de la prescripción y los 15 días siguientes, aún cuando en el recetario figure "validez de 10 (diez) días corridos".